상 담 의 뢰 서

의뢰 기관	기 관 명		담 당 자
	연 락 처		이 메 일

대상자 기본정보	성 명						성 별		□ 남 □ 여
	생년월일	년 월 일					연 령		만 세
	휴대전화						보호자연락처
	주 소
	학력사항	학교 학년
	생활유형	□국민기초생활수급권자 □한부모 □조손가정 □소년/녀가정 □다문화 □기타( )
	가족사항	성 명	관 계		연령	학 력		직 업			동거여부	비고
	상담경험	기관명 :		기간(년도)						상담이유 :
대상자 상세정보	인 지 적
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의뢰사유
상기인을 하남시청소년상담복지센터 상담 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명 또는 인)

상담의뢰 및 개인정보 제공 동의서

기 관 명 (학교명)		담 당 자 (담당교사)
대상자명		생년월일
연 락 처	본인(학생) : / 보호자 :
주 소

하남시청소년상담복지센터 심리정서지원(상담 및 프로그램 참여)의뢰를 위해 개인정보보호법(개정 2014.3.24., 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집․이용․제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 제공하는 개인정보 항목

가. 성명, 나이(생년월일), 연락처, 주소지

나. 상담을 위한 주 호소문제(예 : 학업/진로, 인터넷 게임중독, 가족관계 등)

2. 개인정보 제공목적

가. 효과적 상담서비스 제공 및 위기상황 개입

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 보유기간: 5년

나. 보유이유: 향후 재상담 요청 시 효과적 상담진행 및 내담자 편의제공 위함

다. 보유기간 이후 개인정보를 파기함

4. 개인정보의 제3자 제공

원칙적으로 개인정보는 본 동의서의 제1항 내지 제3항에 명시한 범위 내에서 처리하며, 개인정보제공자의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음 각 호의 경우 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 때를 제외하고 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

가. 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

나. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

다. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를

제공하는 경우

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

본인은 위 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년       월       일

담당자 :             (인) / 본인 :               (인) / 보호자 :               (인)